La proportion de personnes âgées au sein de la population des usager·es de drogues tend à augmenter en Europe. Quels sont les facteurs de cette tendance ? Quelles sont les problèmes et risques liés à ce phénomène et comment les prévenir ?

Les observateurs internationaux relèvent une augmentation du nombre et de la proportion de patientes et patients âgés entrant en traitement pour une consommation problématique de drogues illégales depuis les années 2000 au niveau international et européen¹. En 2010, un tiers des usager·es problématiques avaient entre 35 et 64 ans². De plus, la proportion de patient·es de plus de 40 ans en traitement d’un usage problématique d’opioïdes est passée d’1 sur 5 en 2006 à 1 sur 3 en 2013³. En Belgique, le vieillissement de la population en traitement s’observe également depuis de nombreuses années, avec près d’1 patient·e sur 4 ayant plus de 50 ans⁴. Le vieillissement des patient·es est moins marqué en matière de consommation d’alcool.

Parallèlement, dans certains pays, la prévalence de la consommation de drogues illégales chez les personnes âgées s’est accrue au cours des années 2010 et même à un rythme plus rapide que pour les groupes d’âge plus jeunes (c’est notamment le cas aux États-Unis et en Allemagne). La consommation de cannabis est en augmentation chez les 55-64 ans de plusieurs pays d’Europe occidentale³.

La prévalence de la consommation sur la vie des drogues traditionnelles (c’est-à-dire sur le territoire depuis plusieurs décennies, comme le cannabis, l’héroïne, le LSD…) est plus élevée parmi les usager·es âgés par rapport aux plus jeunes. Au contraire, la prévalence de la consommation sur la vie des drogues plus récentes (par exemple la MDMA) est plus importante chez les usager·es jeunes.

Le vieillissement de la population, et plus spécifiquement celui des usager·es, soulèvent des inquiétudes quant à la capacité des services spécialisés et non spécialisés à prendre en charge et gérer un nombre croissant d’usager·es âgées, leurs besoins de santé et leurs problématique parfois complexes (problèmes de santé mentale, douleurs chroniques, polyconsommation, comorbidités, etc.) au cours des prochaines décennies.

Les facteurs d’augmentation du nombre d’usager·es âgés

Plusieurs facteurs influencent l’accroissement de l’étendue de l’usage de drogues chez les personnes âgées. L’un de ces facteurs pourrait être un effet de cohorte, par lequel un groupe d’individus, ici la génération du babyboom, partagent des expériences sociales et culturelles communes à cause de leur période de naissance (entre 1946 et 1964). Ces expériences peuvent être différentes des cohortes précédentes. Les babyboomers ont grandi dans un moment où l’usage des drogues illicites atteignaient des niveaux relativement élevés et ont dès lors davantage expérimenté des drogues au cours de leur jeunesse que les générations précédentes ; et une partie d’entre eux et elles ont poursuivis leur consommation.

Les usager·es de drogues illégales tendent en effet à poursuivre le type de consommation qu’ils ont initié au cours de leur jeunesse et sont généralement moins exposés aux drogues plus récentes que les plus jeunes³. Les opioïdes (principalement l’héroïne), la cocaïne et le cannabis sont les drogues les plus consommées par les usager·es âgés, et la majorité d’entre eux consomment également de l’alcool⁵. Cet effet de cohorte explique en partie une prévalence de l’usage plus importante au sein des personnes plus âgées dans nombres de pays occidentalisés⁶.

L’usage simple de cannabis (i.e. non problématique), tout particulièrement, est marqué par cet effet de cohorte, contribuant ainsi à une augmentation de la prévalence. Cette tendance est renforcée par la baisse des risques perçus liés à la consommation de cannabis et les évolutions sociétales favorables à sa légalisation depuis les années 2000.

Le nombre croissant d’usager·es âgés entrant en traitement peut s’expliquer par le vieillissement des usager·es ayant connu un long parcours de consommation (problématique) et plusieurs tentatives de traitement. La grande majorité des usager·es âgés entrant en traitement ont effectivement débuté leur consommation avant leurs 30 ans et beaucoup sont référés par le système judiciaire⁸. Cette tendance illustre la nature chronique et le risque de rechute qui composent les consommations problématiques (y compris les dépendances)⁷.

Toutefois, 35% des usager·es âgés entrant en traitement en Europe le font pour la première fois, ce qui signifie qu’ils peuvent avoir développé une problématique tardivement au cours de leur vie⁷.

Ainsi, l’augmentation de la consommation de drogues et des entrées en traitement des usager·es âgés s’explique parallèlement par des facteurs jouant sur l’initiation tardive aux drogues (ou la reprise d’une ancienne consommation)³ :

• L’évolution de la perception des risques liés à la consommation de drogues ;
• L’augmentation de la disponibilité des drogues ;
• Des changements dans l’acceptabilité sociale de l’usage ;
• La médication ou l’automédication pour lutter contre la douleur, l’anxiété ou encore les défis et maux liés à l’entrée en pension ou au vieillissement.

Concernant ce dernier point, les personnes âgées présentent en effet des niveaux plus élevés de problèmes de santé mentale, par exemple des états dépressifs, et de plus hauts taux de facteurs de risques sociaux, tels que le deuil, l’isolation sociale, les problèmes financiers et le manque de soutien social. Le passage à la pension pourrait également avoir un impact sur l’usage de drogues, mais les preuves scientifiques sont actuellement limitées³. Un usage tardif peut aussi être associé à une prescription d’analgésiques, qui présentent des risques de mésusage si leur prise n’est pas correctement ou suffisamment encadrée. De plus, de nombreuses personnes âgées rapportent souffrir de douleurs qui ne sont pas traitées de manière suffisante, à cause d’autres substances qui ont accru leur tolérance aux analgésiques. L’allongement de l’espérance vie et le vieillissement de la population impliquent également que la proportion de patient·es âgées subissant des interventions chirurgicales et suivant des traitements médicamenteux augmente¹¹.

L’allongement de l’espérance de vie ne concerne évidemment pas uniquement la génération des babyboomers. Les générations suivantes poursuivent cette tendance, tout en présentant des taux de prévalence de consommation au moins aussi élevés ; il est dès lors nécessaire de penser l’adaptation des services et des soins sur le long terme¹².

Usage de drogues et vieillissement¹³

Le processus de vieillissement et l’usage de drogues s’influencent mutuellement, selon différents mécanismes. En premier lieu, le vieillissement du corps humain altère son fonctionnement et sa constitution. Un corps humain plus âgé peut maintenir des niveaux de concentration de substances psychoactives dans le sang plus longtemps que les corps plus jeunes. Ceci affecte bien évidemment les fonctions motrices et cognitives, augmentant ainsi les risques d’accident, de chute et de blessure, ou rendant difficile l’accomplissement d’activités quotidiennes.

La prise de substances ayant des propriétés hallucinogènes et désorientantes (médicaments psychotropes inclus) est particulièrement risquée. Les personnes âgées ont une sensibilité accrue, ce qui décuple les effets de ces substances, et leur tolérance est généralement plus basse. De plus, elles sont également davantage susceptibles de prendre des médicaments prescrits pour traiter différents maux physiques et psychiques. Or, les effets des médicaments prescrits et ceux des drogues peuvent interagir, s’annuler ou se potentialiser, mettant les personnes en danger¹⁴.

Parallèlement, nous l’avons vu, le processus de vieillissement peut affecter les facteurs de risque de développer une consommation problématique sur le tard, en renforçant ou déclenchant des problèmes psychologiques, sociaux ou de santé. Atteindre un âge avancé s’accompagne en effet de nombreux bouleversements psychosociaux et physiques (pension, solitude, douleurs chroniques, deuil, problèmes de santé mentale, etc.). Les facteurs participant à détériorer la santé psychique comprennent le manque de ressources personnelles (faibles compétences professionnelles, faible intelligence émotionnelle, manque de perspectives, image de soi négative, sentiment de ne pas contrôler sa vie) et la rupture progressive des liens sociaux (familles, ami·es, travail)¹⁵.

L’usage de drogue (en particulier de longue durée) peut à son tour aggraver l’état de santé mentale et physique des personnes, compliquer voire accélérer le processus de vieillissement du corps et du cerveau. Les personnes âgées usagères ont en effet plus de problèmes physiques et de santé mentale que leurs pairs en population générale et les jeunes usager·es. Les usager·es, en particulier qui fument ou qui ont recours à l’injection, sont davantage sujets à des maux cardiorespiratoires. De même, les maladies infectieuses sont plus fréquentes parmi les usager·es âgés, notamment parce que leur consommation peut dater de plus longtemps, d’une période où les services de réduction des risques étaient moins répandus.

L’usage de drogue est aussi associé à un risque accru de diabète précoce et plus sévère, de troubles neurologiques et de cancer. Les usager·es plus âgés expérimentent aussi souvent une accélération des morbidités médicales et une progression dans la détérioration de leurs organes, en particulier les usager·es dépendants. Le système immunitaire des personnes usagères, notamment celles ayant longtemps vécu dans de mauvaises conditions, est davantage affecté par le vieillissement¹⁶. Ainsi, on estime qu’à 40 ans, ils/elles peuvent requérir un niveau de soin normalement destiné aux personnes âgées¹⁷.

Additionnellement, les usager·es de drogues sont disproportionnellement plus affectés par des problèmes psychologiques et psychiatriques, qui sont souvent plus complexes et sévères qu’au sein de la population générale (anxiété, démence, solitude, problèmes de mémoire, confusion). L’usage prolongé de drogues illicites est en effet associé à des troubles dépressifs et cognitifs. Et des évènements de vie stressant, courants au sein des usager·es âgés (notamment le décès de proches), peuvent de plus exacerber des problèmes de santé mentale et/ou provoquer une augmentation de la consommation ou l’adoption de modes de consommation plus risqués¹⁸.

Enfin, les études rapportent également que les usager·es de drogues illégales plus âgés sont souvent socialement exclus et isolés de leurs proches et réseaux externes à leurs réseaux d’usager·es. Ils/elles sont davantage marginalisés, ont de plus hauts taux de chômage, un niveau d’éducation plus bas, sont plus souvent sans abri et sont plus susceptibles d’avoir fait un séjour en prison¹⁹.

Les usager·es de drogues âgés ont donc des profils souvent plus complexes que leurs jeunes pairs, présentent davantage de comorbidités et disposent généralement de moins de ressources pour faire face aux dommages et risques liés à une consommation de drogue. Le processus de vieillissement aggrave en effet les facteurs de risques et tend à fragiliser les facteurs de protection (insertion sociale, activités sportives et de loisir, santé physique et mentale, soutien des proches, etc.).

PROBLÈMES ET RISQUES CHEZ LES USAGER·ES DE DROGUES ÂGÉS11

Santé physique et mentale

Risque accru de décès par maladie, overdose et suicide Âge médian plus jeune au décès Apparition prématurée de troubles dégénératifs, problèmes cardiovasculaires, maladie du foie, douleurs physiques, capacité physique fonctionnelle réduire, problèmes respiratoires et diabète Risque accru d’infection au VIH et à l’hépatite C Risque accru de chutes, de fractures, de blessures et d’accidents de la route sous l’influence d’une substance psychoactive (légale ou illégale) Difficulté accrue à effectuer les tâches de la vie quotidienne (douleurs, état dépressif…) Risque accru de sursédation, d’overdose, de confusion et d’évanouissement Incidence accrue de problèmes chroniques de santé mentale

Social

Stigmatisation et sentiment de honte freinant la détection des consommations problématiques et l’accès aux soins Incidence accrue des problèmes financiers, du chômage et du sans-abrisme Contact limités avec la famille et la communauté, isolement social, solitude et exclusion Crainte de subir la désapprobation du personnel soignant

Une épidémie invisible ?

La recherche scientifique n’a pris que récemment conscience du problème de l’usage de substances psychoactives chez les personnes âgées. Ceci découle du fait que, du point de vue scientifique, épidémiologique et culturel, les personnes âgées et les personnes usagères de drogues sont souvent négligées voire oubliées. Et si les problématiques liées au « bien vieillir » sont reconnues, les défis relatifs au processus de vieillissement des personnes âgées consommant des drogues légales et illégales le sont beaucoup moins.

L’invisibilisation de l’augmentation de la consommation chez les personnes âgées s’explique par les nombreux obstacles handicapant l’identification, le diagnostic et le traitement des usages problématiques au sein de cette population⁸ :

• Manque de connaissances et données scientifiques
• Réticence du personnel médical à aborder la question des consommations
• Déni de la consommation problématique
• Visites médicales précipitées, trop courtes
• Stigmate ou honte de la consommation
• Réticence générale à chercher une aide professionnelle
• Manque de ressources financières ou de moyen de transport
• Absence d’assurance ou de mutuelle
• Comorbidités compliquant le diagnostic ou le traitement
• Réduction du réseau de soutien social

Le manque de données et de connaissances signifie en retour d’importantes lacunes en matière d’outils de détection adaptés, de programmes de prévention, traitement et réadaptation ayant montré de bons résultats, de structures et formations adaptées et spécialisées, et plus globalement signifie une attention insuffisante à la problématique lors de l’élaboration des politiques et programmes publics²⁰.

Le déficit en matière de prévention des risques liés à la consommation et d’identification et détection (précoce) des consommations problématiques s’explique d’abord par le manque de connaissance et de formation des professionnel·les de la santé, ainsi que par des croyances erronées au sujet de la consommation de drogues (en général et chez les personnes âgées). Ensuite, les personnes âgées rapportent peu leur consommation lors de leurs contacts avec le personnel soignant, que ce soit à cause de la honte, de la peur, de formes de démence ou de l’isolation sociale¹⁵. Il n’existe par ailleurs pas actuellement d’outil de dépistage et diagnostic de l’usage de drogues spécifiquement conçu pour les personnes âgées. Les outils destinés à la population générale ne sont en effet pas adaptés à cette population, pour différentes raisons, à savoir⁸ :

• La pharmacocinétique et la physiologie des individus changent avec le vieillissement. Les manifestations, la sensibilité et les réponses des personnes âgées aux symptômes physiologiques d’une dépendance peuvent dès lors être altérés et ne pas correspondre aux critères diagnostiques ;
• Le déclin de la santé physique, les troubles cognitifs ou les comorbidités sévères peuvent jouer sur la capacité des personnes âgées à se souvenir, à monitorer les consommations ou à interpréter certains critères diagnostiques. De plus, dans les cas où le processus de vieillissement s’accompagne d’un accroissement de la sensibilité aux effets des drogues, une réaction négative peut se produire même avec un faible usage ;
• Les critères diagnostiques ayant trait à la dégradation des liens sociaux et professionnels et aux problèmes judiciaires s’appliquent moins aux personnes âgées qui sont souvent pensionnées, moins actives, ont moins d’obligations, perdent davantage de proches et voient leur réseau social diminuer.

La prise en charge et le traitement d’usages problématiques chez les personnes âgées présentent de réelles difficultés (situations psychosociales complexes, comorbidités). Les personnes dépendantes, en particulier, requièrent des soins continus et l’intervention de multiples disciplines (pharmacologie, thérapie comportementale, accompagnement social…). Plusieurs observateurs s’inquiètent de la capacité actuelle des structures spécialisées et non-spécialisées à absorber l’augmentation du nombre de personnes âgées usagères de drogues et à répondre à leurs besoins en santé physique et mentale²¹.

Recommandations

Le vieillissement de la population représente une série de défis en termes d’organisation de la société. Une modification de la pyramide des âges augmente notamment le poids des pensions sur la part active de la population. Elle implique également l’adaptation de nombreuses politiques publiques, y compris l’enseignement, la formation, le logement, le transport et les loisirs. L’augmentation du nombre de personnes âgées signifie de plus grands besoins en santé et assistance, en logements spécialisés et, plus généralement, en infrastructures publiques⁷.

Les services de soins devront s’ajuster à ce changement, et plus spécifiquement à l’augmentation de la proportion de personnes âgées usagères de drogues (UD – de longue durée ou sur le tard) en leur sein. Les services non-spécialisés et la première ligne de soins devront proposer une prise en charge intégrée, souple, holistique et adaptée à l’âge. Les services spécialisés en assuétudes devront quant à eux adapter leurs programmes, fonctionnement et organisation afin de prendre en compte les besoins complexes et spécifiques des usager·es âgés.

Les services spécialisés, en particulier, ne sont actuellement pas forcément adaptés ni équipés pour accueillir des usager·es de drogues illégales âgés, ayant une longue histoire de consommation, ponctuée de période d’abstinence et de rechutes. Les traitements de substitution aux opiacés, la gestion de la douleur et un recours plus important aux thérapies psychosociales (entretien motivationnel, thérapie cognitivo-comportementale) semblent particulièrement indiqués pour cette population^{22 23}.

Nous invitons le lecteur ou la lectrice à consulter le tableau suivant pour prendre connaissances de recommandations en ces matières²⁴.

RECOMMANDATIONS

Soins et care

Prise en charge intégrée et holistique

Offrir une prise en charge intégrée, holistique et adaptée à l’âge Développer un cadre pour guider les soins, la création de services, la formation du personnel soignant et la prescription appropriée de médicaments Recourir à des technologies d’assistance innovantes ou mettre à profit les technologies existantes pour assurer la coordination du traitement, le soutien et le suivi de la situation des personnes âgées qui font usage de drogues (services de télémédecine, services de téléphonie permettant la prise en charge et le suivi des personnes âgées et de leur proches aidant) Appuyer les politiques publiques à l’adresse des personnes âgées qui font usage de drogues sur les principes d’indépendance, de participation, de soins, d’épanouissement personnel et de dignité Garantir le droit au soulagement de la douleur dans le cadre des soins palliatifs et l’accès universel aux médicaments essentiels Concevoir un modèle de soins intégrés souple et adaptable (à domicile ou résidentiel, aidant·es naturels/familiaux ou aidant·es professionnels…), qui ne visent pas forcément l’abstinence Coordonner et fluidifier le continuum de soins depuis le dépistage jusqu’à la revalidation Développer des services d’outreach pour entrer en contact avec les personnes âgées marginalisées Améliorer la communication entre les professionnel·les spécialisés en assuétudes et les soignant·es de 1ère ligne Intégrer des professionnel·les de la santé ayant des expériences dans le domaine des assuétudes au sein des services gériatriques Développer des stratégies de soin et des services adaptées aux personnes âgées, qui prennent en compte les préoccupations et contextes psychologiques, sociaux et sanitaires, ainsi que des inégalités sociales de santé et des obstacles dans l’accès aux soins et services Impliquer les personnes UD dans le processus d’élaboration des politiques de prise en charge intégrée et dans l’évaluation des services et programmes

Former et anticiper

Renforcer la formation du personnel soignant non-spécialisé (détection des usages et des dépendances, lutte contre la stigmatisation des usager·es, orientation vers les services spécialisés) Renforcer la formation du personnel soignant non-spécialisé (détection des usages et des dépendances, lutte contre la stigmatisation des usager·es, orientation vers les services spécialisés) Former les professionnel·les spécialisés en assuétudes à la prise en charge des personnes âgées et leurs besoins particuliers (y compris la perte de mobilité, le deuil, l’isolation sociale…) Préparer les services spécialisés à l’augmentation de la proportion de personnes âgées (équipement adapté, formation, gestion des comorbidités, prise de médicaments)

Prévention et détection

Renforcer la prévention et la promotion de la santé grâce à la coopération intersectorielle Porter une attention particulières aux inégalités sociales de santé et les obstacles dans l’accès aux services et dispositifs de prévention et détection précoce Ajuster le type et le dosage des médicaments à la physiologie et pharmacocinétique des personnes âgées Surveiller et encadrer la prescription de benzodiazépines et d’opiacés aux personnes âgées. Être vigilant aux risques de surconsommation et d’usage problématique (voir notamment INAMI, 2019) Les adultes de 60+ ans devraient être systématiquement dépistés pour le mésusage d’alcool, de drogues et de médicaments psychotropes lors de leurs visites médicales En cas de détection d’une consommation problématique, les praticien·nes réorientent les patient·es vers les services d’accompagnement ou de traitement adéquats Les professionnel·les de la santé sensibilisent aux effets néfastes de l’usage de drogues légales et illégales et des médicaments Le personnel soignant participe à identifier et réduire les obstacles dans l’accès aux traitements Créer ou améliorer les outils de détection et de diagnostic adaptés aux parcours et aux réalités des personnes âgées

Lutte contre la stigmatisation

Veiller à ce que le dépistage soit mené de façon bienveillante et sans stigmatisation Revoir le vocabulaire et le langage employés dans les médias et les stéréotypes véhiculés Encourager les personnalités publiques à parler de leurs expériences personnelles Mieux former le personnel non-spécialisé Favoriser le contact entre les personnes UD et non-UD Associer les personnes âgées et les personnes UD à l’élaboration de messages de lutte contre la stigmatisation et à la formation continue des prestataires de prévention et de soins Observer et évaluer en permanence les programmes de formation visant à lutter contre la stigmatisation pour s’assurer qu’ils restent actuels et adaptés aux objectifs poursuivis

Recherche et collecte de données

Améliorer la mesure et la surveillance de la santé et du bien-être des personnes âgées (et particulièrement UD) Elargir la tranche d’âge de la population ciblée par les études épidémiologiques Améliorer l’évaluation et la surveillance de l’usage de médicaments soumis à prescription et en vente libre (et ainsi réduire les prescriptions multiples, le nomadisme médical et les admissions aux services d’urgence) Mener des recherches portant sur les comportements de consommation, la santé et les caractéristiques sociales des personnes âgées usagères, et identifier leurs besoins Renforcer les connaissances en matière de différences genrées au sein des personnes âgées UD Renforcer les connaissances relatives aux effets des inégalités sociales de santé sur la santé des personnes âgées, leur usage de drogues légales et illégales et leur accès aux services et soins Soutenir et évaluer la mise en place de projets innovants afin de dégager des bonnes pratiques prévention, détection, réduction des risques et soins

Références

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1. UNODC, 2018 ; EMCDDA, 2010 ; OICS, 2021
2. EMCDDA, 2010 ; OICS, 2021
3. UNODC, 2018
4. Antoine, 2020
5. Wu et Blazer, 2011 ; EMCDDA, 2010
6. UNODC, 2018 ; OICS, 2021
7. EMCDDA, 2010
8. Wu et Blazer, 2011
9. Jérôme Antoine, Sciensano, communication personnelle, 19/10/2021.
10. Vanmeerbeek et al, 2015
11. OICS, 2021
12. Specht et al, 2021
13. A noter que la recherche scientifique est encore lacunaire en la matière, et qu’elle ne distingue pas toujours les usager·es de drogues de longue durée (de drogues légales et illégales) et les usager·es tardifs (notamment de médicaments psychotropes prescrits). Elle ne s’accorde pas non plus sur l’âge à partir duquel une personne usagère est considérée comme âgée. Il varie de 40 ans (en particulier pour les usager·es de drogues illégales) à 60-65 ans. La plupart des développements de cette partie s’appliquent principalement aux usager·es de drogues illégales, bien qu’ils peuvent aussi concerner les usager·es de médicaments prescrits.
14. Diniz et al, 2017 ; Han, Gfroerer et Colliver, 2009
15. Diniz et al, 2017
16. Beynon, 2009 ; Beynon et al, 2009
17. Vogt, 2009
18. EMCDDA, 2010 ; UNODC, 2018
19. Cassar et al, 2009 ; Nézet et al, 2009 ; UNODC, 2018
20. OICS, 2021 ; UNODC, 2018
21. UNODC, 2018 ; EMCDDA, 2010
22. Lay et al, 2008 ; Wu et Blazer, 2011
23. Pour davantage de bonnes pratique relatives aux soins et à la prévention auprès des personnes âgées, voir les livrets thématiques d’Eurotox asbl « Bonnes pratiques en matière d’aide et de soins » (2020) et « Bonnes pratiques en matière de prévention et réduction des risques liés à la consommation d’alcool » (2020).
24. Wu et Blazer, 2011 ; Diniz et al, 2017 ; UNODC, 2018 ; OICS, 2021 ; EMCDDA, 2010