Les usages de drogues (légales ou illégales) concernés par le soin sont ceux pour lesquels des effets négatifs sur la santé de la personne et sur son bien-être (physique, psychologique et social) sont observés. Ces effets témoignent le plus souvent d’une perte de contrôle de la consommation, et peuvent également avoir un impact sur son entourage. La demande de soin peut être introduite par la personne même, mais elle peut aussi faire l’objet d’une injonction thérapeutique ou être impulsée par un tiers.

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1. Assuétudes et soins

1.1. Soins

À partir des besoins, des difficultés et des souffrances que la personne rapporte, le personnel soignant et celle-ci déterminent le ou les objectif(s) du soin et les facteurs sur lesquels agir. Le traitement peut s’orienter vers les complications somatiques, psychopathologiques, les complications d’usage (abus ou dépendance), et les comorbidités repérées. Dans le cas d’une addiction, le soin consistera à rétablir le contrôle de la consommation, par sa diminution, sa cessation ou par une alternative, comme le traitement de substitution, et à soutenir la démarche de changement par des interventions psychosociales destinées à travailler le rapport au monde de l’usager·ère. La prise en charge est articulée en prenant en compte les caractéristiques de la personne, du/des produit(s) consommé(s) et de son environnement.

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1.2. Qu’entend-on par « bonnes pratiques » ?

En Union Européenne, pour des raisons politiques mais aussi économiques, la référence aux bonnes pratiques, reposant sur des critères de qualité et sur des normes minimales, est de plus en plus encouragée. Celles-ci rencontrent la volonté de la communauté scientifique internationale de définir les politiques des drogues en fonction de connaissances scientifiques. Néanmoins, les bonnes pratiques ne doivent pas être considérées comme des recettes à appliquer aveuglément et sans discernement.

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1.3. Principes et standards de qualité en matière de traitement des assuétudes

Quel que soit le parcours de l’usager et quelles que soient les interventions proposées, le traitement gagne à reposer sur des lignes directrices, que chaque institution et professionnel doit idéalement s’approprier. Les principes énoncés ici sont extraits des publications ci jointes.

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2. Les différents types et niveaux d’intervention

2.1. Approches du soin: multi/interdisciplinarité

Le traitement vise à la fois à soulager rapidement les souffrances et à travailler sur le long terme les interactions entre produit, personne et environnement. Il gagne à proposer une approche intégrée, reposant sur une conception globale de la personne et sur un travail en réseau multi/interdisciplinaire. Le comportement des intervenant·e·s gagne à s’articuler sur les stades de changements du modèle transthéorique de Prochaska et Diclemente (1982), et à développer l’alliance thérapeutique.

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2.2. Dépistage, diagnostic, orientation

Le dépistage et le diagnostic des usages abusifs ou addictifs sont des étapes cruciales dans le parcours de l’usager·ère. Pourtant, différentes études montrent que ces pratiques ne sont pas suffisamment répandues dans les services généralistes, et que les intervenant·e·s ne sont pas assez outillé·e·s. Ce constat participe au phénomène de détection tardive des conduites addictives.

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2.3. Prise en charge thérapeutique

Une prise en charge optimale d’une addiction requiert une approche pluridisciplinaire et individualisée en raison de la variabilité des causes et conséquences du trouble, des facteurs qui l’entretiennent et de leur intrication. Le travail du/de la thérapeute doit s’articuler avec celui des autres intervenant·e·s impliqué·e·s intra ou extra-muros dans la prise en charge de la personne (assistant·e social·e, éducateur·rice, médecin, etc.) en raison de la nature multidimensionnelle (bio-psycho-sociale) des addictions. Les principales approches psychothérapeutiques des addictions relèvent d’écoles de psychologie clinique ayant leur propre cadre théorique et méthodologique. De nouvelles techniques de prise en charge spécifiques aux conduites addictives ont peu à peu vu le jour, telles que l’entretien motivationnel ou le management des contingences, et des approches intégratives combinant plusieurs modalités de prises en charge se sont également développées. Certains travaux ont montré que les interventions thérapeutiques sans cadre théorique formel/rigide unique semblent globalement plus efficaces, peut-être parce qu’elles sont moins formatées et donc plus flexibles dans leur déroulement. Ainsi, elles s’adapteraient mieux aux besoins des patient·e·s, permettant une prise en charge plus individualisée. Enfin, elles bénéficieraient des apports techniques et conceptuels d’autres approches.

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2.4. Soins et services non-spécialisés

Les services et intervenant·e·s sanitaires non-spécialisé·e·s, et en particulier les médecins généralistes (MG), sont les intervenant·e·s de première ligne susceptibles de détecter le plus précocement un usage problématique, car ils/elles sont en contact plus ou moins régulier avec une grande partie de la population. Ils/elles peuvent aussi répondre aux premières formulations de demande d’aide (dont celles relatives aux traitements de substitution aux opiacés) et en faciliter l’expression, voire les proposer activement au/à la patient·e.

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2.5. Traitements pharmacologiques

Lors du parcours de soin des usager·ère·s problématiques de drogues, les médications peuvent offrir un soutien utile quand la personne envisage une interruption ou une stabilisation de sa consommation. Certains traitements agissent directement sur les symptômes de sevrage ou sur le craving afin de les atténuer. Ils peuvent se révéler utiles, en particulier dans le cadre d’une dépendance aux opiacés ou à l’alcool, mais leur efficacité est faible s’ils sont prescrits isolément. Il convient donc de les intégrer dans une approche globale, et de privilégier d’abord l’accueil et l’écoute à l’acte prescriptif, qu’il vaut mieux ne pas poser dans la précipitation.

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2.6. Auto-support

On oublie souvent que les usages problématiques peuvent dans certains cas se solutionner spontanément en l’absence de soin professionnel. L’amélioration d’un problème de santé sans traitement officiel est qualifiée de rémission naturelle. On parle d’auto-support (self help) pour désigner l’ensemble des outils et ressources permettant à la personne de modifier par elle-même ses comportements de consommation (self-change), et de groupe d’auto-support pour désigner les réseaux d’entraide entre usager·ère·s. L’auto-support porte également sur la gestion des conséquences socio-sanitaires de l’usage.

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2.7. Interventions à distance

L’aide téléphonique est la forme d’aide à distance la plus ancienne. Mais depuis environ deux décennies, Internet est devenu une source d’informations vers laquelle se tourne une grande partie de la population. Les interventions en ligne reflètent l’adaptation des intervenant·e·s aux possibilités de recherche et d’accès à la connaissance du web 2.0, ainsi qu’aux interactions qu’il permet. S’il ne faut pas négliger la fracture numérique, c’est-à-dire la disparité d’accès à l’informatique au sein de la population, l’intervention virtuelle est l’occasion de toucher un public large, hétérogène, notamment celui des usager·ère·s occasionnel·le·s. Les interventions en ligne, accueil en bas seuil et disponibles en permanence, atteignent d’ailleurs des groupes moins rencontrés dans les dispositifs de soin, tels que les femmes ou les travailleur·euse·s.

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2.8. Travail environnemental

La prise en charge d’un usage problématique doit tenir compte de la personne et de ses besoins, du produit et des risques associés, mais également de l’environnement de l’usager·ère. Plus globalement, le cadre politique et l’environnement macrosocial influencent également (positivement ou de manière délétère) les usages et les comportements de consommation.

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3. Comorbidités et troubles concomitants

3.1. Comorbidités psychiatriques

L’usage de substances psychoactives peut favoriser ou être favorisé par des états psychiques variés (stress, insomnie, agressivité, tristesse…) pouvant être les symptômes de différents troubles psychopathologiques (troubles dépressifs, anxieux, psychotiques, de la personnalité, de déficit de l’attention, etc.). Qu’une personne entre en consultation pour un problème de santé mentale ou pour un problème de consommation de substances psychoactives, la recherche et l’identification d’un éventuel double diagnostic constituent un enjeu majeur par rapport à la prise en charge.

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3.2. Soins et VIH

Les usager·ère·s de drogues sont fortement exposé·e·s au risque de contracter ou de transmettre des infections, en particulier le VIH. De nouvelles approches en faveur du diagnostic précoce du VIH sont à présent disponibles dans un certain nombre de pays. Elles permettent de favoriser la mise sous traitement précoce des personnes infectées.

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3.3. Soins et hépatite C

En Europe, la principale voie de transmission de l’hépatite C est l’injection de drogues, en raison des pratiques de partage de matériel de consommation (seringue, filtre, cuillère, etc.). La mortalité et la morbidité liées au VHC diminuent lorsque la prise en charge est précoce, d’où l’importance du dépistage. Toutes les personnes atteintes d’une infection chronique par le virus de l’hépatite C, y compris les UDI, doivent pouvoir accéder à une évaluation en vue du traitement. Il est également nécessaire de leur fournir des informations axées sur l’évolution de la maladie, ses modes de transmission, le traitement et les stratégies de réduction des risques.

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4. Publics spécifiques

4.1. Soins en milieu carcéral

En dépit du principe d’équivalence de soins entre la prison et le milieu libre, reconnu par la loi de Principes du 12 janvier 2005, la privation de liberté s’accompagne trop souvent d’une privation des services en matière de santé ou d’une obstruction de l’accès à ceux-ci. D’une part, les acteurs (santé, prévention, promotion de la santé, RDR) intra et extramuros manquent de moyens humains et financiers suffisants pour mener leurs missions à bien ; d’autre part, l’éclatement des compétences entre moult ministres et niveaux de pouvoir est un obstacle majeur à une politique globale, cohérente, concertée et intégrée en matière de santé des détenu·e·s. En outre, la transition entre milieu carcéral et milieu libre confronte souvent l’usager·ère à un vide sanitaire, inopportun en raison de la situation complexe dans laquelle il/elle se trouve déjà.

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4.2. Soins et genres

Les femmes usagères de drogues sont globalement moins en contact avec les structures de soin, parce que les services de soin sont généralement conçus pour répondre aux besoins des hommes, et manquent de programmes à destination des femmes, de personnel féminin et d’attention aux valeurs et aux modes d’interaction des femmes.

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4.3. Soins et minorités ethniques

Les minorités ethniques ne semblent pas exposées à des risques vraiment différents que ceux couramment relevés. En revanche, elles sont confrontées à des mécanismes psychosociaux qui peuvent favoriser l’usage de drogues et différents facteurs freinent la rencontre des usager·ère·s de drogues issu·e·s des minorités et des structures d’aide. Il est donc nécessaire d’adapter les services de soin afin de les rendre plus accessibles à ces minorités, ce qui implique avant tout d’intégrer la diversité linguistique et culturelle et de prendre en considération les vulnérabilités psychosociales susceptibles de toucher les usager·ère·s.

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4.4. Soins et jeunes

L’adolescence est une période de transition qui peut être associée à l’usage de substances psychoactives licites ou illicites, comme le tabac, l’alcool et le cannabis. Chez les adolescent·e·s, la consommation de ces produits peut correspondre à divers besoins : par exemple, la recherche de sensations, de plaisir, de relaxation, de désinhibition, de socialisation, de performance, d’échappatoire ou d’autorégulation du stress. La plupart des jeunes ayant recours aux substances psychoactives ne développe pas de dépendance, et leur consommation régresse souvent au moment de l’entrée dans la vie active. Cependant, pour une partie d’entre eux/elles, l’usage devient problématique et entraine des problèmes psychosociaux et de santé. Il importe de les repérer rapidement, avant que les consommations ne se chronicisent/pathologisent, afin de leur proposer des interventions précoces qui répondent à leurs besoins, attentes et spécificités, dans le respect de leur liberté de choix et de leurs préoccupations.

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4.5. Soins et populations âgées

La population mondiale connait un vieillissement rapide sans précédent. Ce bouleversement démographique représente un défi majeur pour les systèmes de soins de santé qui devront s’adapter aux besoins de cette population âgée. Les usagers de drogues n’échappent bien entendu pas à ce constat. Les problèmes liés à l’abus de substances chez les aîné·e·s sont parfois mal repérés par les professionnels de santé et les personnes elles-mêmes.

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5. Perspectives et enjeux

Au-delà des bonnes pratiques qu’il est possible d’identifier et que nous avons voulu illustrer, la prise en charge des usages problématiques doit avant tout reposer sur une approche multidisciplinaire et interdisciplinaire adaptée aux besoins de l’usager·ère et à sa complexité bio-psychosociale, et prenant en compte son histoire personnelle, sa pratique de consommation et son environnement de vie. Le parcours
de l’usager·ère dans les structures de soins sera bien souvent jalonné d’échecs, la rechute étant la règle plus que l’exception : elle constitue d’ailleurs une base de travail importante pour le processus thérapeutique. En outre, si les usager·ère·s ont des parcours de vie diversifiés, ils/elles n’ont pas non plus la même personnalité ni la même affinité pour tel ou tel dispositif d’aide. La diversité des structures et de leurs modalités de fonctionnement doit donc être entretenue, de manière à pouvoir répondre à l’ensemble des besoins et attentes.

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